Слепота при сахарном диабете

По официальным данным Всемирной организации здравоохранения, 3% населения земного шара страдают сахарным диабетом. Ежегодно регистрируется более 600 тыс. вновь выявленных случаев заболевания, а каждые 15 лет число больных сахарным диабетом удваивается. Расчеты, основанные на данных эпидемиологических исследований, выполненных в Москве, Санкт – Петербурге и других городах, показывают, что всего по России страдают сахарным диабетом 6-8 млн. человек. Причем, на одного обратившегося к врачу больного приходится 3-4 человека, не подозревающего о наличии у него диабета.

С открытием в 1922 г. Дж. Бэнтингом (G. Banting) инсулина диабет перестал быть фатальным заболеванием, быстро ведущим к смерти людей молодого возраста. Распространенность комы, как основной причины смертности при диабете, снизилась в 15 раз. В настоящее время усилия врачей сконцентрированы на борьбу с сосудистыми осложнениями диабета, в частности, таким грозным его проявлением, как диабетическая ретинопатия (ДР).

На сегодняшний день больные сахарным диабетом имеют в 25 раз больше шансов ослепнуть, чем остальное население земного шара. Установлено, что суммарно во всех странах мира до 40 000 больных теряют зрение ежегодно. Наиболее существенными факторами, влияющими на развитие ДР являются длительность заболевания и гипергликемия (уровень сахара крови).

Диабетическая ретинопатия – одна из основных причин слепоты в мире. Опасность этого осложнения состоит в том, что долгое время поражение сосудов сетчатки из-за болезни организма сахарным диабетом остается незамеченным. Больные не отмечают снижения зрения на ранних стадиях ДР. Только в более выраженных стадиях, когда изменения распространяются на центральную область или происходят обширные кровоизлияния, больные предъявляют жалобы на нечеткость, искажение предметов или темное пятно перед глазами.

Различные авторы приводят разные данные о частоте развития ДР:

• при длительности диабета до 5 лет – от 5 до 20%
• при длительности диабета 10 –15 лет – до 70 – 80%
• при длительности более 20 лет – до 97%

Таким образом, патологические изменения на глазном дне возникают через 5-10 лет от начала заболевания и могут регистрироваться не менее, чем у половины больных сахарным диабетом. В эти сроки изменения в сетчатке проявляются как у больных с инсулинзависимым, так и инсулиннезависимым сахарным диабетом. Суть таких процессов в том, что на сетчатке (глазном дне) начинается активный рост новообразованных сосудов. Известно, что чаще всего больные теряют зрение в результате повторяющихся внутриглазных кровоизлияний из новообразованных кровеносных сосудов на глазном дне и стекловидном теле, приводящих к развитию отслойки сетчатки, т.е. к слепоте.

Лекарственная терапия диабетической ретинопатии – один из наиболее противоречивых разделов современной офтальмологии. По данному вопросу проведено большое количество исследований и продолжается активный поиск препаратов, оказывающих лечебный эффект на течение ДР. Однако следует признать, что на сегодняшний день в мировой практике не существует медикаментозных препаратов, эффективность которых в лечении ДР подтверждена долговременными клиническими наблюдениями. Как осторожно выразился проф. Л.А.Кацнельсон (1990 г. ): «К настоящему времени сложилось впечатление, что с большим оптимизмом к лечению диабетической ретинопатии лекарственными средствами относиться не следует,,,» За годы, прошедшие с тех пор, оснований для оптимизма не стало больше. Более того, в современных зарубежных руководствах и пособиях по ведению больных с ДР методы ее лекарственного лечения либо не рассматриваются вовсе, либо упоминаются вкратце в разделе о перспективных разработках. По этой причине в системе здравоохранения большинства стран со страховой организацией медицины лекарственная терапия диабетической ретинопатии не проводится вообще, и общепринятыми методами лечения больных с ДР являются поддержание нормального уровня сахара крови, лазерная коагуляция и хирургическое лечение глазных осложнений диабета.

Своевременное выявление и проведение лазерного лечения на ранних стадиях ДР позволяют остановить прогрессирование сосудистых изменений глаз. Больным с выраженными или грубыми изменениями на глазном дне не всегда удается помочь остановить прогрессирование процесса и резкое снижение зрения. Более чем полувековой мировой опыт использования лазерной коагуляции показывает, что в настоящее время именно этот метод является наиболее эффективным в лечении диабетической ретинопатии и предупреждении развивающейся слепоты.

Особенно важно, что применение лазеров позволяет активно вмешиваться на внутренних оболочках глаза без вскрытия его полости. Лазерная коагуляция позволяет прекратить функционирование новообразованных сосудов, представляющих основную угрозу развития инвалидизирующих изменений на глазном дне.

Наиболее часто проводится так называемая панретинальная лазеркоагуляция сетчатки. Ее основная задача – подавление новообразованных сосудов и “укрепление” тех зон сетчатки, которые наиболее подвержены риску развития отслойки. Обязательными условиями ее успешного выполнения являются:

• - техническое обеспечение, т.е. наличие современного офтальмологического лазера;
• - хорошая прозрачность стекловидного тела и хрусталика.

Обычно при поздних и наиболее сложных стадиях заболевания коагуляция производится в 3-5 этапов с интервалом 2-5 недель. Особенно важно подчеркнуть, что воздействие происходит без боли. Своевременно и квалифицированно проведенное лечение даже при поздних стадиях заболевания позволяет добиться остановки прогрессирования процесса более чем в 74% случаев. Этот показатель достигает 90%, если лечение началось на более ранних стадиях, при появлении первых зон отека и единичных кровоизлияний в сетчатке.

Поэтому очень важно помнить о том, что:

• - на всех стадиях развития диабетической ретинопатии должно проводиться лечение основного заболевания, направленное на максимальную нормализацию уровня глюкозы в крови;
• - необходимо регулярно проходить обследование глазного дна при максимально расширенном зрачке;
• - при диагносцировании процесса, немедленно обращаться в специализированные центры, проводящие лазерное лечение данного заболевания.

Сахарный диабет является одной из приоритетных медико – социальных проблем. Это обусловлено повсеместной распространенностью, хроническим течением заболевания и высокой инвалидизацией больных. Между тем доказано, что почти все осложнения сахарного диабета, лечение которых требует больших затрат, можно предупредить. Один из путей решения этой задачи – объединение усилий многих специалистов. Об актуальности ознакомления врачей специалистов с современными данными о лечении больных диабетом свидетельствует принятие и осуществление многочисленных интернациональных и национальных проектов по борьбе с диабетом и слепотой от него. С учетом перспектив роста заболеваемости диабетом масштаб этой работы можно определить как колоссальный. Внимательное, чуткое отношение к своему зрению больных сахарным диабетом, раннее, своевременное выявление диабетической ретинопатии офтальмологами всех уровней, скорейшее проведение лазерной коагуляции сетчатки поможет многим больным, как можно дольше сохранить возможность видеть.

Яблоков М.Г., к.м.н., лазерный офтальмохирург Офтальмологического лазерного центра г. Кострома.

По материалам:

• Проф. Балашевич Л.И. и соавт. «Глазные проявления диабета», Санкт-Петербург 2004 г.
• Дедов И.И. и соавт. «Сахарный диабет: ретинопатия, нефропатия» Москва 2001 г.
• Проф. Иванишко Ю.А. д.м.н. Ростовский офтальмоцентр «ИнтерЮНА» Можно ли избежать хирургического лечения при диабетической ангиоретинопатии? (О тактике лазерного лечения диабетических макуло- и ретинопатий. Краткие замечания.)
• Проф. Ю.С. Астахов, Ф.Е. Шадричев, А.Б. Лисочкина Лазеркоагуляция сетчатки при лечении диабетической ретинопатии.
• Кафедра офтальмологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.